Contoh Formulir

Ikatan Guru Indonesia · Jawa Timur

Pendataan Fasilitator SPAB
Jawa Timur 2026

Formulir ini digunakan untuk mendata fasilitator yang siap melakukan pendampingan terhadap satuan pendidikan di 38 kabupaten/kota Jawa Timur. Pastikan data yang Anda isi akurat dan lengkap.

38Kab/Kota Jawa Timur

2Fasilitator per wilayah

7Bagian formulir

Kelengkapan isian

0%

✓

Data berhasil dikirim!

Terima kasih telah mengisi formulir pendataan fasilitator SPAB Jawa Timur. Data Anda akan segera kami proses untuk keperluan penugasan pendampingan.

👤

Bagian A — Identitas & Kontak

Data diri dan informasi kontak fasilitator

* Nama lengkap

Nama lengkap wajib diisi.

* Nomor HP / WhatsApp aktif BARU

Format: 08xx-xxxx-xxxx

Nomor HP / WhatsApp wajib diisi.

* Email aktif BARU

Email wajib diisi dengan format yang benar.

* Unit kerja / Instansi

Unit kerja wajib diisi.

* Jenjang satuan pendidikan tempat bertugas BARU

SD / MI SMP / MTs SMA / MA SMK SLB Lainnya

Pilih salah satu jenjang.

* Status kepegawaian BARU

ASN / PNS PPPK GTK Non-ASN / Honorer Lainnya

Pilih status kepegawaian.

* Domisili (kabupaten / kota) -- Pilih kabupaten/kota -- Kota SurabayaKota MalangKota Madiun Kota BlitarKota KediriKota Mojokerto Kota PasuruanKota ProbolinggoKota Batu Kab. SidoarjoKab. GresikKab. Mojokerto Kab. JombangKab. LamonganKab. Bojonegoro Kab. TubanKab. NgawiKab. Magetan Kab. MadiunKab. PonorogoKab. Pacitan Kab. TrenggalekKab. TulungagungKab. Blitar Kab. KediriKab. NganjukKab. Malang Kab. PasuruanKab. ProbolinggoKab. Lumajang Kab. JemberKab. BondowosoKab. Situbondo Kab. BanyuwangiKab. PamekasanKab. Sumenep Kab. SampangKab. Bangkalan

Pilih kabupaten/kota domisili.

Bahasa daerah yang dikuasai BARU

Opsional · pilih semua yang sesuai

Bahasa Jawa Bahasa Madura Osing (Banyuwangi) Lainnya

🪪

Bagian B — Keanggotaan IGI

Nomor anggota dan kartu IGI

* Nomor anggota IGI

Nomor anggota IGI wajib diisi.

* Upload kartu anggota IGI UPLOAD

JPG / PNG / PDF · maks. 5 MB

📎

Klik untuk pilih file

atau seret file ke sini

📋

Bagian C — Riwayat Pelatihan

TOT, ToF, Bimtek, atau Sosialisasi SPAB

* Pernah mengikuti TOT / ToF / Bimtek / Sosialisasi SPAB?

Ya, pernah Belum pernah

Pilih salah satu.

Nama penyelenggara pelatihan

cth: Kemendikbudristek, Dinas Pendidikan Provinsi, BPBD

Tahun pelaksanaan

Peran saat pelatihan BARU

Fasilitator utama Co-fasilitator Observer / peserta aktif

Upload sertifikat pelatihan UPLOAD

PDF / JPG / PNG · jika lebih dari satu, gabungkan dalam satu PDF

🎓

Klik untuk pilih file

atau seret file ke sini

🏫

Bagian D — Pengalaman Pendampingan

Rekam jejak pengembaraan dan pendampingan sekolah

* Sudah pernah melakukan pengembaraan / pendampingan satuan pendidikan?

Ya, sudah Belum

Pilih salah satu.

Lokasi pendampingan yang pernah dilakukan

Estimasi jumlah sekolah yang pernah didampingi BARU

1–5 sekolah 6–10 sekolah 11–20 sekolah Lebih dari 20 sekolah

Upload dokumen bukti pendampingan UPLOAD

Surat tugas / foto kegiatan / laporan · PDF / JPG

📁

Klik untuk pilih file

atau seret file ke sini

Link video dokumentasi kegiatan BARU

Tempelkan link YouTube, Google Drive, atau platform lainnya

🎬

Pastikan link dapat diakses publik atau dibagikan. Opsional namun sangat dianjurkan.

Keterangan detail video dokumentasi BARU

Jelaskan waktu pelaksanaan, nama kegiatan, dan lokasi yang terekam dalam video

Isi selengkap mungkin agar tim verifikasi dapat mencocokkan dengan data pendampingan.

📚

Bagian E — Kompetensi Materi SPAB

Pemetaan penguasaan dan kebutuhan pengembangan materi

* Materi SPAB yang sangat dikuasai dan biasa disampaikan

Pilih semua yang sesuai

Konsep dasar SPAB Penilaian risiko bencana di satuan pendidikan Penyusunan rencana penanggulangan bencana Pemberdayaan komunitas sekolah Pendidikan pengurangan risiko bencana (PRB) Psikososial dan pemulihan pasca bencana Lainnya

Pilih minimal satu materi yang dikuasai.

* Materi SPAB yang ingin diperdalam

Pilih semua yang sesuai

Konsep dasar SPAB Penilaian risiko bencana di satuan pendidikan Penyusunan rencana penanggulangan bencana Pemberdayaan komunitas sekolah Pendidikan pengurangan risiko bencana (PRB) Psikososial dan pemulihan pasca bencana

Pilih minimal satu materi yang ingin diperdalam.

📍

Bagian F — Kesediaan Penugasan

Digunakan untuk mencocokkan fasilitator dengan 38 wilayah

ℹ️ Informasi ini adalah kunci pencocokan fasilitator ke kabupaten/kota. Isi dengan jujur dan teliti.

* Jangkauan wilayah yang bersedia ditugaskan BARU

Hanya kabupaten/kota domisili saya Kabupaten/kota tertentu (pilih di bawah) Seluruh wilayah Jawa Timur

Pilih jangkauan wilayah.

Pilih kabupaten / kota yang bersedia ditugaskan BARU

* Ketersediaan waktu untuk penugasan BARU

Hari kerja (Senin–Jumat) Akhir pekan (Sabtu–Minggu) Keduanya (fleksibel)

Pilih minimal satu ketersediaan waktu.

Kendala khusus dalam penugasan luar kota BARU

Opsional · cth: kondisi kesehatan, tanggungan keluarga, dll

Tidak akan mengurangi peluang penugasan, hanya untuk pertimbangan penjadwalan.

* Bersedia menjadi fasilitator cadangan (on-call)? BARU

Fasilitator cadangan akan dihubungi jika fasilitator terjadwal berhalangan

Ya, bersedia Tidak, hanya penugasan terjadwal

Pilih salah satu.

✅

Bagian G — Komitmen & Penutup

Pernyataan dan sumber informasi

Dari mana Anda mengetahui pendataan ini? BARU

Grup WhatsApp IGI Rekomendasi rekan fasilitator Pengumuman resmi Dinas Pendidikan Media sosial Lainnya

* Pernyataan komitmen

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan akurat, serta bersedia melaksanakan tugas pendampingan SPAB sesuai penugasan yang diberikan.

Anda harus menyetujui pernyataan komitmen untuk mengirim formulir.

Pastikan semua data sudah benar sebelum mengirim.

Formulir Pendataan Fasilitator SPAB · Ikatan Guru Indonesia Jawa Timur · 2026